لشمانیوز

مقدمه :

بیماری لیشمانیوز در مناطق گرمسیری آمریکا، آفریقا، شبه قاره هند و در نواحی نیمه گرمسیری آسیای جنوب غربی و ناحیه مدیترانه آندمیک می باشد. این اختلال شامل گروهی از بیماریها با تظاهرات بالینی و  عواقب بهداشتی بسیار متنوع است (از ضایعات بد شکل خودبخود بهبود یابنده  در تعداد اندکی از افراد تا اپیدمی های شدید با میزان مرگ و میر بالا) تعداد افراد آلوده در دنیا دوازده میلیون نفر تخمین زده می شود. و ۳۵۰ میلیون نفر در مناطقی زندگی می کنند که احتمال ابتلاء به بیماری وجود دارد. ۳ میلیون نفر از اشکال مختلف بیماری رنج می برند.

 تعداد موارد جدید در هر سال ۵/۱ میلیون نفر می باشد که از این تعداد ، پانصد هزار مورد (۰۰۰/۵۰۰) مبتلا به لیشمانیوز احشایی هستند. این تخمین ها مواردی را که بعلت عدم گزارش بسیاری از  موارد جدید بیماری (در مناطق روستایی ) یا عدم الزام گزارش این موارد در بسیاری از کشورهای آندمیک در نظر آورده نمی شوند، نیز بحساب می آورند. لیشمانیوز احشایی اپیدمی های وسیع ایجاد می کند و تعداد بیماران در سالیان مختلف بسیار متنوع است. در طول سال ۱۹۹۱ ، اپیدمی های وسیعی در هندوستان بوقوع پیوست. تعداد بیماران در هند به تنهایی حدود ۰۰۰/۲۵۰ نفر بوده است. از آنجا که میزان کشندگی بیماری در موارد تشخیص داده و درمان شده بین ۵ تا ۱۰ درصد   (در سودان تا ۱۴%) و در موارد درمان نشده ۱۰۰% می باشد، تخمین می زنند که لیشمانیوز احشایی ۰۰۰/۷۵ نفر را در سال ۱۹۹۱ به هلاکت رسانده باشد. ابتلاء به لیشمانیوز پوستی از شدت کمتری برخوردار می باشد. ولی در مناطق آندمیک ناراحتی فراوانی را ایجاد می نماید. (حداقل به خاطر جنبه روانی و اجتماعی و ظاهر زننده ای که بیماری ایجاد می کند). اهمیت این مسئله نزد مردم در مناطق آندمیک از آنجا مشخص می شود که در این مناطق به روش قدیمی لیشمانیزاسیون روی می آورند . این روش شامل ایجاد عفونت عمومی و مخاطره آمیز بالیشمانیا به منظور القای ایمنی تمام عمر نسبت به آن و به قیمت بروز یک زخم و ضایعه در مناطقی از بدن است که کمتر در معرض برخورد با عامل بیماری قرار دارند.

اهمیت مراقبت در بیماری لیشمانیوزها :مراقبت این بیماری باتوجه به پیچیدگی اپیدمیولوژیک در حلقه انتقال این بیماری (وجود مخازن و ناقلین گوناگون) از اهمیت بسیار بالایی برخوردار می باشد چه با تجهیز شبکه مراقبتی کارآمد و آگاهی سریع ازوقوع موارد علی الخصوص در نقاط عاری از بیماری میتوان فرصت کافی جهت آگاهی از وضعیت ناقلین ، مخازن ، طبقه بندی نوع بیماری که از الزامات اولیه تعیین راه صحیح مبارزه با بیماری است و همچنین در مورد نوع احشایی درمان به موقع و پیشگیری از مرگ و میر فراوان بیماری نقش موثری در مهار بیماری ایفاء نمود. اساس مراقبت صحیح در مورد هر بیماری تعیین تعاریف مشخص جهت گزارش بیماری به سطوح مختلف می باشد که در صفحات بعد به آن خواهیم پرداخت .
 
عامل بیماری :
یک انگل تک یاخته ای از جنس لیشمانیا (Leishmania) است که انواع مختلفی دارد. بعضی از آنها در انسان ایجاد بیماریهایی بنام لیشمانیوز می کند. لیشمانیوز جلدی یا سالک بوسیله لیشمانیاتروبیکا (L.Tropica) و لیشمانیا ماژور(L.Major) ایجاد می شود که زخم پوستی خوش خیمی می باشد و در اغلب نقاط ایران دیده می شود.
لیشمانیا دونووانی (L.donovani) با لیشمانیااینفانتوم(L.infantum) عامل بیماری کالاآزار و یا لیشمانیوز احشایی است.
انگل لیشمانیا جزو تک یاخته های تاژک دار است. در بدن میزبان مهره دار از جمله انسان در داخل سلولهای بیگانه خوار بافتها بشکل گرد یا تخم مرغی با اندازه ۴-۲ میکرون رشد و تکثیر پیدا می کند. در میزبان بی مهره یا پشه خاکی که ناقل بیماری است و هم چنین در محیط کشت بشکل انگلی دراز ، دوکی شکل ، متحرک و دارای یک رشته باریک بنام تاژک می باشد.

ناقل بیماری :
ناقل بیماری پشه ریزی است بنام پشه خاکی یا فلبوتوموس (phlebotomus) که اندازه آن ۲-۳ میلیمتر و بدن آن پر از مو برنگ زرد مایل به کرم می باشد. پشه خاکی ماده خونخوار است و از خون انسان و بعضی پستانداران تغذیه می کند . پشه خاکی ماده معمولاً هر ۵ روز یکبار خون می خورد در موقع خون خوردن آلوده می شود پس از حدود ۱۰ روز می تواند آلودگی را به میزبان مهره دار دیگر منتقل کند. خونخواری پشه خاکی معمولاً در شب انجام گرفته و روزها را در جای تاریک و مرطوب در زیر زمین و قسمت سایه دار اماکن انسانی یا حیوانی استراحت می کند. طول عمر پشه خاکی بالغ یکماه است که در این مدت یک یا چند بار تخم گذاری انجام می دهد.

 
تخم ها پس از طی دور ه های مختلف (حدود یکماه و نیم ) به پشه بالغ تبدیل می شوند که می تواند پرواز کند. پشه خاکی انواع زیادی دارد که بعضی از انواع آن ناقل کالا آزار و برخی دیگر ناقل لیشمانیوز جلدی نوع شهری و بعضی ناقل لیشمانیوز جلدی نوع روستایی می باشند.
مخزن انگل:
مخزن انگل در بیماری کالاآزار بر حسب نوع آن فرق می کند در  کالاآزار نوع هندی مخزن انسان است که با آلوده شدن توسط نیش پشه خاکی به انسان سالم منتقل می گردد. در نوع مدیترانه ای از جمله کالا آزار ایران سگ و سگ سانان وحشی مانند روباه و شغال مخزن اصلی بیماری هستند و در برخی نقاط مانند آفریقا ، جوندگان مخزن این انگل می باشند. در کالاآزار مدیترانه ای انتقال بیماری توسط پشه خاکی از انسان مبتلا به کالا آزار به انسان سالم امکان پذیر است.

مخزن بیماری لیشمانیوز جلدی در ایران

لیشمانیوز جلدی به دو گونه است . نوع شهری یا خشک (Anthroponotic) در این نوع مخزن بیماری انسان بوده ولی سگ هم بطور اتفاقی به بیماری مبتلا می گردد.
در لیشمانیوز جلدی نوع روستایی یا مرطوب (Zoonotic) مخزن بیماری عمدتاً جوندگان بوده که مهمترین آنان در ایران رومبومیس اوپیموس  (در اصفهان) از خانواده ژربیل ها می باشد جوندگان دیگری نیز بعنوان مخزن لیشمانیوز جلدی نوع روستایی در ایران مورد بررسی و تائید قرار گرفته اند که از آنجمله مریونس لیبیکوس در شهرستان نطنز استان اصفهان مریونس هوریانه در سیستان و بلوچستان و تاتراایندیکا (Tatera indica)  درخوزستان.

راههای سرایت بیماری و سیکل زند گی انگل
زندگی انگل دارای دو مرحله است یک مرحله لیشمانیانی و دیگری مرحله لپتومونائی در مرحله لیشمانیائی که به آن آماستیگوت می گویند انگل بصورت ارگانیسم فاقد تاژک با بدن گرد یا بیضوی و گاهی دوکی شکل است که در داخل سلول های بیگانه خوار (ماکروفاژ) پستانداران وجود دارد و اجسام لیشمن نامیده می شود.
در مرحله لپتومونائی که به آن پروماستیگوت نیز می گویند از تغییر شکل حالت لیشمانیائی بوجود می آید، در این شکل انگل تاژکی د رقسمت قدامی خود دارد که این شکل انگل در دستگاه گوارش پشه خاکی و هم چنین در داخل محیط کشت دیده می شود. انگل در فرم آماسیتگوت در بدن میزبان مهره دار مثل انسان و حیوان قرار دارد و اغلب در داخل ماکروفاژها (سلولهای بیگانه خوار ) زندگی می کند. پشه خاکی جنس ماده خونخوار است. و با مکیدن خون ، آماستیگوت را می بلعد و در دستگاه گوارش به مرحله پروماستیگوت تبدیل می نماید. این فرم ارگانیسم با تقسیم بندی غیر جنسی دوتایی زیاد می شود و بعد از گذشتن ۵ الی ۲۰ روز تعداد آنها زیاد شده  بطوریکه در سالک با نیش زدن پشه خاکی ماده آلوده ، این انگل به انسان سالم منتقل شده و باعث بروز زخم سالک می گردد.

 بطور کلی سالک بوسیله انواع پشه خاکی های آلوده به سه طریق زیر بوجود   می آید:
۱- انسان به انسان
۲- حیوان به حیوان
۳- حیوان به انسان و بالعکس
و در کالاآزار محل استقرار انگلها در سلولهای بیگانه خوار سیستم رتیکولوآندتلیال ، بافت طحال ، کبد، مغز استخوان ، غدد لنفاوی وسایربافت ها است و ممکن است در منوسیتهای خون نیز دیده شوند. در موقع خون خوردن پشه خاکی از میزبان مهره دار آلوده اشکال لیشمانیایی وارد لوله گوارش پشه شده و در آنجا بشکل لپتومونایی(تاژکدار) در می آید در قسمت میانی معده پشه تکثیر شده و درموقع خونخواری از انسان سالم بهمراه بزاق وارد بدن میزبان مهره دار می شود. در بدن انسان تاژک خود را از دست داده در سلولهای بیگانه خوار بدن انتشار می یابند. راههای دیگر انتقال ممکن است تماس جنسی، انتقال خون، مادرزادی از طریق جفت و یا آلودگی مخاط چشم و یا زخمهای باز با مواد آلوده مانند ترشح زخم یا مخاط بینی انسان و یا حیوان مبتلا به لیشمانیوز احشایی باشد. حیوانات گوشتخوار ممکن است با خوردن لاشه حیوان آلوده مبتلا شوند.

دوره کمون:
درسالک بسته به نوع بیماری متفاوت است . در لیشمانیوز جلدی نوع مرطوب (روستایی) دوره کمون کوتاهتر (۴-۱) هفته ولی در لیشمانیوز جلدی نوع خشک (شهری ) این دوره طولانی تر و بطور معمول (۲ تا ۸ ماه ) گاهی ۲-۱ سال می باشد.
در لیشمانیوز احشایی (کالاآزار) نیز این دوره  از چند هفته تا چند ماه و گاهی تا یکسال می باشد.

علائم بیماری در سالک:
ضایعات سالک ممکن است به یکی از اشکال زیر دیده شود:
۱) شکل خشک
۲) شکل مرطوب
۳) اشکال غیر معمول
۴) شکل مزمن
۵) شکل لوپوئید یا عود کننده
۶) ضایعات ناشی از مایه کوبی
که در این نوشته فقط به ذکر انوع خشک و مرطوب آن می پردازیم .

۱- شکل خشک
این شکل بیماری دارای ۴ مرحله پاپول بی درد، مرحله زخم و دلمه ، شروع بهبودی ، بهبودی کامل و به جای ماندن جوشگاه (جای زخم یا اسکار) می باشد.
پس از گذشت دوره کمون در محل گزش پشه پاپول سرخ رنگی ظاهر می شود این پاپول نرم و بی درد است و در اثر فشار محو نمی شود. گاه خارش مختصری دارد. پس از گذشت چند هفته یا چند ماه پاپول فعال شده ، ضایعه بزرگتر شده و اطراف آن را هاله قرمز رنگی فرا میگیرد. و کم کم بر اثر تجمع سلول ها در آن قطعه ضایعه سفت می شود. پس از گذشت ۲ تا ۳ ماه پاپول بصورت دانه ای سرخ  و برجسته با سطحی صاف و شفاف و قوامی نرم در می آید. در این هنگام گاه در روی آن فرورفتگی به عمق یک میلیمتر که ته آن پوسته پوسته است دیده می شود. به تدریج سطح این دانه نرم می شود و مایع سروزی ترشح می کند و بالاخره ضایعه بصورت زخمی باز در می آید . زخم حدودی مشخص و حاشیه ای نامنظم و برجسته دارد که روی آن را دلمه ای کثیف و قهوه ای رنگ پوشانده است.
اگر دلمه کنده شود کف زخم فرو رفته است اطراف زخم دارای هاله ای صورتی رنگ که در مقایسه با بافتهای اطراف و زیر آن سفت به نظر می رسد. ضایعه بی درد و گاهی دارای خارش خفیف است. هرچه تعداد ضایعات بیشتر باشد اندازه زخمها کوچکتر و بهبودی آنها سریعتر است . بهبودی زخم بتدریج از مرکز زخم شروع شده و دلمه شروع به خشک شدن می کند . و پس از گذشت ۱۲-۶ ماه و گاه بیشتر  ضایعه کاملا بهبود می یابد و اثر آن به صورت جوشگاهی فرورفته با حدودی کاملا مشخص و حاشیه ای نامنظم باقی می ماند.

۲-شکل مرطوب :
این شکل نیز دارای همان چهار مرحله سالک خشک می باشد ولی تظاهرات بالینی آن تفاوتهایی به شرح ذیل دارند:
پس از طی دوره کمون چند هفته تا چند ماه ضایعه بصورت جوش همراه با التهاب حاد ظاهر می شود .پس از دو هفته زخمی شده که بسرعت بزرگ و دور آن پرخون می شود. زیر لبه زخم خالی است و لبه زخم دارای تفاریس و چرک زیاد است . جوش خوردن زخم از وسط و اطراف همزمان اتفاق می افتد و بطور معمول زخم ظرف مدت ۶-۴ ماه پس از شروع آن به کلی خوب می شود و به ندرت در حالتهای عادی بیش از ۸ ماه طول می کشد.
علائم بالینی در کالاآزار :
استقرار بیماری معمولا مخفیانه و بدون علائم مشخصی صورت می گیرد و به کندی پیشرفت می کند . تظاهرات آن با تب نامنظم و مواج تا ۴۰ درجه سانتیگراد با بیقراری ، درد ناحیه طحال ، سرفه و کم شدن وزن بدن، بزرگی طحال و کبد و در نتیجه بزرگ شدن شکم بیمار ، کم خونی و کم شدن تعداد عناصر سلولهای خونی (گلبولهای قرمز، سفید و پلاکت ها ) ورم صورت و دستها و پاها دیده می شود.
در مواردی رنگ پوست بیمار برنزه و تیره می شود که برخی دلیل نامگذاری بیماری را به مرض سیاه (کالاآزار) بهمین دلیل می دانند و برخی نیز به دلیل مرگ و میر زیاد بر اثر این بیماری نام بیماری سیاه به آن داده اند. از بین رفتن سلولهای بیگانه خوار بدن و کاهش قوای دفاعی سبب آمادگی برای پذیرش سایر عفونت ها شده و اگر تشخیص و درمان بموقع انجام نگیرد موجب مرگ بیمار می گردد.
 بطور کلی تشخیص بیماری لیشمانیوز جلدی و احشایی براساس آخرین مصوبه کمیته کشوری در انواع مظنون ، محتمل و قطعی بشرح زیر است:

لیشمانیوز جلدی
- تشخیص مظنون  (Suspected) :
وجود پاپول یا زخم پوستی بیشتر در نقاط باز بدن در منطقه آندمیک که بیش از ۱۰ روز طول کشیده باشد.
- تشخیص محتمل (Probable):
وجود پاپول یا زخم پوستی که بتدریج افزایش اندازه یافته ، اولسر آن گاه سطحی و برآمده است و گاه بصورت زخم های عمیق و چرکی با کناره های قرمز رنگ می باشد.
- تشخیص قطعی (Definite):
دیدن انگل در گسترش تهیه شده از ضایعه پوستی (اسمیر یا کشت)

لیشمانیوز احشایی  (کالاآزار )
- تشخیص مظنون (Suspecred):
بروز علام کلینیکی بصورت بیماری تحت حاد با علائمی نظیر تب ، هپاتومگالی ، اسپلنومگالی ، کاهش وزن ، کم خونی ، تغییر رنگ پوست.
- تشخیص محتمل (Probable):
علائم بالینی همراه با آزمایش IPA DAT مثبت
- تشخیص قطعی : (Definite)
دیدن انگل در گسترش تهیه شده از بافتها (طحال ، مغز استخوان و غدد لنفاوی) و یا بدست آوردن آن در محیط کشت
تشخیص بیماری 
تشخیص لیشمانیوز جلدی:
تشخیص بالینی سالک وقتی به اثبات می رسد که میکروارگانیسم در اسمیر رنگ آمیزی شده مایع حاصل از ضایعات جلدی و یا کشت دیده شود و یا در آزمایش بافت شناسی در بافت رنگ آمیزی شده مشاهده گردد.
معیارهای تشخیص آزمایشگاهی :
۱- آزمایشات انگل شناسی مثبت (اسمیر یا کشت از زخم )
۲- آزمایشات سرولوژی مثبت (IFA,ELIZA) فقط برای لیشمانیوز مخاطی
 (M.C.L)
تشخیص کالا آزار :
باتوجه به اینکه کالا آزار در ایران اغلب در بچه ها دیده می شود و از علائم ظاهری آن تبهای نامنظم ، بزرگی طحال و کبد و در نتیجه بزرگ شدن شکم ، کم خونی و ضعف و لاغری است موارد مشکوک را می توان جهت تشخیص قطعی به پزشک مرکز درمانی و یا متخصص جهت انجام آزمایشات معرفی نمود.
معیارهای تشخیص آزمایشگاهی :
۱- مثبت بودن آزمایشات انگل شناسی (تهیه گسترش از مغز و استخوان – طحال – کبد – غدد لنفاوی – خون ) و کشت ازبیوپسی یا مواد آسپیره شده از اعضاء
۲- مثبت آزمایشات سرولوژی (DAT,ELIZA, IFA) تهیه نمونه خون برای انجام تستهای سرولوژی بسادگی امکان پذیر است.
میتوان نمونه خود را در لوله های باریک هپارتیه از نوک انگشت بیمار پس از ضد عفونی کردن انگشت با الکل و سوراخ کردن آن با تیغه نوک تیز استریل یا لانست یکبار مصرف تهیه کرد. پلاسمای آن را بوسیله سانتریفوژ کردن جدا نمود یا با تماس دادن کاغذ صافی آزمایشگاهی با خون روی انگشت بیمار مقداری از خون را بصورت یک لکه یکنواخت بقطر حدود یک سانتیمتر جذب کاغذ کرده و پس از خشک شدن مورد آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم که انجام آن را در آزمایشگاههای کوچک و دور افتاده با تجهیزات ساده و دور افتاده عملی است قرار داد.

درمان لیشما نیوز
الف – لیشمانیوز احشائی یا کالا آزار
برای درمان شکل های لیشمانیوز بجز نوع منتشر آن Diffuse Cutaneous Leishmaniasis ترکیبات آنتیموان پنج ظرفیتی جهت استفاده موضعی و عمومی پیشنهاد می شوند . بمنظور اجتناب از عود بیماری ، تقلیل هزینه درمان ، پیدایش مقاومت داروئی بایستی داروئی مناسب بمقدار لازم ودر فاصله  زمانی متناسب تجویز گردد . اگر چه آنتیموان پنج ظرفیتی بعنوان داروی خط اول درمان بیماری پذیرفته شده است ولی تفاوتهای فراوانی در نحوه بکار بردن آن اعمال می شود.
دو داروی آنتیموان پنج ظرفیتی دردسترس می باشند.مگلومین آنتیموانات  (گلوکانتیم) وسدیم استیبوگلوکونات ( پنتوستام ) ، که این دو دارو از نظر شیمیایی مشابه بوده و تصور می شود که مدت  اثر بخشی و سمیت آنان در درمان  لیشمانیوز احشایــی به مقـــدار آنتیموان مـوجـود در دارو بستگی داشته باشد محلـــول مگلومـــین آنتیموانات تقریبـاً + ۸۵ mg/ml ) ۸.۵% sb۵) آنتیموان داشته در حالیکه میزان آنتیموان    ( Sb ۵+ ) موجود درپنتوستام درحدود  (۱۰۰mg/ml) ۱۰% Sb ۵+  می باشد
گلوکانتیم درکشورهای فرانسه زبان و آمریکای لاتین و پنتوستام در کشورهای انگلیسی زبان و آمریکا مصرف می شوند . درایران تاکنون گلوکانتیم مصرف شده ودزاژ توصیه شده داروی فوق برپایه میزان آنتیموان پنج ظرفیتی موجود بوده ودر کالا آزار عبارتست از ۲۰ میلی گرم آنتیموان برای هرکیلو گرم وزن بدن روزانه بمدت بیست روز.
بیمارا نیکه بیماری در آنان باقی مانده و احتیاج به درمان طولانی تری دارند بایستی مدت بیشتری در مان شوند . عدم پاسخ درمانی اولیه که بصورت عدم پاسخ کلینیکی به درمان اولیه با آنتیموان می باشد در بیشتر مناطق بین ۲۰% تا ۸% است .
بیمارانیکه به درمان با آنتیموان در دوره اول جواب مناسب درمانی نمی دهند ممکنست در دوره دوم یا حتی دوره سوم پاسخ مناسبی بدهند . آنتیموان در این دوره می تواند بدون سمیت تا ۳۰ روز تجویز شود . درمان موفقیت آمیز با دوره طولانی تری ( ۱۲۰ روزه) درمورد PKDL ( لیشمانیوز پوستی بعد از کالا آزار ) از هندوستان گزارش گردیده است .
طول دوره درمان در یک منطقه آندمیک با نقاط دیگر متفاوت بوده ولی در تمام موارد درمان باید حداقـــل  ۲ هفته  پس ازمنفی شدن آزمایش انگلی خون ادامه یابد.
تزریق داخل وریدی  پنتوستام باید به آرامی  ( بیش از ۵ دقیقه ) و با استفاده از وزن مناسب صورت گیرد تا از احتمال بروز هرگونه ترومبوز جلوگیری شود . درمان باید تحت نظر کادر پزشکی صورت گیرد.
درمان با ترکیبات آنتیموان  معمولاً خوب تحمل می شود ولی اگر عوارض جانبی جدی بروز کند ( عوارض کبدی وقلبی ) می توان موقتاً درمان را متوقف کرد . اگر عود بیماری اتفاق افتد بیماران باید نخست با ترکیبات آنتیموان تحت درمان قرارگیرند ودر صورت رضایت بخش نبودن پاسخ درمانی اتتخاب  دوم داروهای آمفوتریسین B وپنتاسیدین خواهند بود.

آمفوتریسین B :
روزانه یا هفته ای  سه بار بصورت تزریق داخل وریدی و آنفوزیون داخل دکستروز ۵% طی ۴ ساعت تجویز   می شود در شروع با دز اولیه ۱۰ – ۵ میلی گرم که بتدریج افزایش یافته ودر هر نوبت بمیزان ۱۰-۵ میلی به آن افزوده می شود تا زمانیکه به دز ۵/۰ تا یک میلی گرم در کیلوگرم از وزن بدن برسد . درمان باید تا زمانیکه دز کامل یعنی ۳-۱ گرم داده شود  ادامه یابد . طول دوره درمان بستگی به پاسخ درمانی بیمار دارد . عود بیماری یا فقدان پاسخ درمانی مناسب در ۸% - ۲% موارد اتفاق می افتد بعلت سمیت دارو برای کلیه وقلب درمان  باید همیشه در بیمارستان صورت گیرد.

ب ) دستورالعمل درمان لیشمانیوز جلدی ( سالک )

درمان بیماری سالک در مواد زیر توصیه می شود.
۱- کسانی که ضایعات زخمی بزرگ تر از ۳ سانتیمتر دارند
۲- کسانی که ضایعات متعدد اولسراتیو دارند
۳- ضایعات مناطق باز بدن ( صورت – پشت دست  - پشت پا ) محل ضایعه درسه سانتیمتری     ارگان های حیاتی مانند چشم – گوش و دهان باشد.
درسایر موارد پیشنهاد می شود  که درمان صورت نگرفته و جهت پیشگیری از گزش مجدد و انتقال  به دیگران وهم چنین پیشگیری از ایجاد احتمالی عفونت ثانویه ، با گاز استریل پانسمان گردد.

روش درمان
ترکیبات آنتیموان پنج ظرفیتی ( گلوکانتیم و پنتوستام ) : که بدوشکل تزریق موضعی و تزریق سیستمیک قابل استفاده است .
تزریق موضعی در موارد زیر اندیکاسیون دارد.
تعداد ضایعات محدود ( ۲ –۳ ) عدد در نزدیکی ارگانهای حیاتی نباشد.

روش تزریق
تزریق معمولاً در چهار نقطه داخل زخم صورت می گیرد تا زمانیکه رنگ محل تزریق ضایعه متمایل به سفید گردد.

مقدار تزریق

بستگی به اندازه ضایعه داشته و فواصل درمان هفته ای یکبار می باشد . درمان یاد شده تا بهبودی کامل ضایعه توصیه می گردد.

تزریق سیستمیک

درموارد زیر توصیه می شود:
- تعداد ضایعات متعدد و السراتیو باشد ( از ۳ ضایعه بیشتر)
- همراه با لنفادنوپاتی مجاور ضایعه فرم اسپیروتریکوئید باشد.
- بیمار قادر یا مایل به پذیرش تزریق داخل ضایعه نباشد.
- موارد A.C.L با عامل L.Tropica درایران جهت پیشگیری ازاپیدمی با هر تعداد و فرم ضایعه باید درمان شود.
- در خواست بیمار جهت معالجه بعد از توضیحات علمی توسط پزشک معالج
- توصیه می شود در صورت وجود بیماریهای کبد ، قلبی و کلیوی درمان تحت نظر متخصص پوست انجام شود.
- تزریق در خانم های حامله کاربرد ندارد و توصیه می شود از روش های دیگر درمانی با مراجعه به متخصصین پوست استفاده شود.

مقدار دارو و طول درمان
۲۰ میلی گرم آنتیموان بازاء کیلوگرم وزن بدن (۲۰ mg/kg sb +۵ ) روزانه  دریک نوبت تزریق عضلانی که بهتر است بصورت منقسم در دوناحیه ( دو باسن ۹ تزریق گردد . بمدت ۱۰ – ۱۴ روز و در صورت نیاز پس از حداقل یکماه مجدداً رژیم درمانی تکرار گردد.
درصورت عدم پاسخ تا دو دوره درمانی ارجاع بیمار به پزشک متخصص پوست توصیه می شود. درصورت عود یا مقاومت انگل به درمان گلوکانتیم تنها باید در دور دوم درمان ، آمپول گلوکانتیم + قرص آلوپورنیول ۰ ۲۰ میلی گرم پارکیلو ) تجویز شود .
درصورت وجود عفونت باکتریائی ثانویه توصیه می شود از مراقبتهای موضعی ( پانسمان – نظافت  زخم ) و آنتی بیوتیک مناسب سیستمیک استفاده نمود.
چنانچه دربیماران سنگین وزن ، بیش از ۲ آمپول گلوکانتیم روزانه لازم باشد در دو دوز منقسم ( صبح و شب ) تزریقات انجام شود.
توصیه می شود از دستکاری زخم اکیداً خود داری شود.
رژیم های درمانی دیگری هم وجود دارند که در صورت نیاز بایستی توسط متخصصین پوست تجویز گردند.
درصورت بروز هرگونه واکنش در محل تزریق ( قرمزی . گرمی ، درد ، تورم ) و علائم سیستمیک        ( شکایتهای قلبی ، یرقان ، مشکلات ادراری ) درمان قطع و بیمار به پزشک متخصص ارجاع گردد.

تغذیه دختران در دوران بلوغ

دختران امروز مادران فردا و کلید سلامتی نسل کنونی و آینده می باشند.تمام مطالعات انجام شده نشان داده است که بسیاری از مشکلات دوران بارداری و تولد نوزادان نارس ارتباط مستقیم با وضع تغذیه مادر در زمان قبل از بارداری و سنین قبل از ازدواج دارد.بطور کلی ، دخترانی که زندگی خود را با تغذیه ناکافی در دوران کودکی همراه با بیماری شروع کرده و به دوره نوجوانی پا می گذارند ، از یک طرف به علت کمبودهای تغذیه ای با کاهش قدرت یادگیری ، افت تحصیلی ، افزایش ابتلا به بیماریها و کاهش توانمندی ذهنی و جسمی مواجه هستند و از سوی دیگر ، پس از ازدواج نمی توانند دوران بارداری شیردهی خوبی داشته باشند. زیرا در دوران بارداری و شیردهی ذخایر بدنی مادر مصرف می شود و سوء تغذیه او تشدید یافته و علاوه بر مادر سوء تغذیه گریبانگیر فرزندش نیز میشود.

 بطور کلی مطالعات انجام شده نشان داده است که در دخترانی که از زمان تولد تا بلوغ غذای متعادل و کافی مصرف کنند در هنگام بارداری و زایمان با مشکلات کمتری روبرو هستند. اندازه لگن بستگی به قد دارد و لگن در دخترانی که خوب تغذیه شده اند به شکلی است که وضع حمل آسانتر می شود.به علت کمبود آهن و کم خونی ناشی از آن در دختران نوجوان ، ذخایر آهن بدن آنها تخلیژه می شود. این دختران پس از ازدواج و در دوران بارداری از کمبود آهن شدید رنج می برند و در این مادران نه تنها خطر مرگ و میر به علت خونریزی هنگام زایمان افزایش می یابد بلکه نوزادانی که بدنیا می آورند کم وزن و یا نارس بوده و ذخایر آهن کافی ندارند کم خونی فقر آهن در دوران بارداری و ۲ سال اول زندگی اثرات جبران ناپذیر بر رشد و تکامل مغزی کودکان دارد و موجب کاهش بهره هوشی به میزان ۵ تا ۱۰ درصد می شود. بر اساس بررسی کشوری شیوع کم خونی فقر آهن در زنان ۱۵-۴۹ ساله که اداره بهبود تغذیه وزارت بهداشت در سال ۱۳۷۴ انجام داده است ، بیشترین میزان شیوع کمبود آهن در دختران ۱۹-۱۵ ساله ( ۳۹ در صد) گزارش شده است . بررسی سلامت و بیماری که در سال ۱۳۷۸ توسط معاونت پژوهشی وزارت بهداشت انجام شده نیز نشان داده است که شیوعکم خونی در زنان ۳۹-۱۵ ساله و ۶۹-۴۰ ساله تقریبا ۲ برابر مردان است. این ارقام نشان دهنده آسیب پذیری بیشتر زنان و دختران در سنین بلوغ در مقایسه با مردان این گروه سنی می باشد

تغذیه در دوران نوجوانی و بلوغ اهمیت زیادی دارد . زیرا نوجوانان و جوانان به دلیل سوخت و ساز بالای بدن و فعالیت زیاد به انرژی بیشتری نیاز دارند . البته لازم به ذکر است که پرخوری زیاد در این دوران سبب چاقی بیش از حد نوجوان خواهد شد . تا جایی که ،‌ گاهی نوجوان برای حفظ تناسب اندام ناچار به رژیم گرفتن می شود .تغذیه در دوران نوجوانی و بلوغ اهمیت زیادی دارد . زیرا نوجوانان و جوانان به دلیل سوخت و ساز بالای بدن و فعالیت زیاد به انرژی بیشتری نیاز دارند . البته لازم به ذکر است که پرخوری زیاد در این دوران سبب چاقی بیش از حد نوجوان خواهد شد . تا جایی که ،‌ گاهی نوجوان برای حفظ تناسب اندام ناچار به رژیم گرفتن می شود .بنابراین در صورتی که تغذیه مناسب باشد و تمام مواد لازم به بدن برسد ، هم انرژی مورد نیاز نوجوان به حد کافی تأمین خواهد شد و هم نیازی به رژیم خاص غذایی وجود نخواهد داشت .صبحانه وعده غذایی مهمی برای نوجوانان است . زیرا صبحانه ناکافی یا کم کالری گاهی می تواند زمینه ساز کمبودهای تغذیه ای شود . توصیه می شود که در برنامه غذایی نوجوانان سه گروه اصلی مواد غذایی شامل : چربی ها ، مواد قندی و نشاسته ای و پروتئین ها حتماً وجود داشته باشد . البته مصرف زیاد قندهای ساده مثل نوشابه های گازدار ، شکلات ،‌ آب نبات و سایر موادی که فقط انرژی زا هستند و ارزش غذایی ندارند باید محدود شوند و به جای آنها از مواد نشاسته ای مانند برنج ، نان و سیب زمینی استفاده شود .همانگونه که اشاره شد یکی از مواد مورد نیاز بدن ، پروتئین ( حیوانی و گیاهی ) است . نیاز به این ماده در دوران بلوغ به دلیل سریعتر شدن رشد و افزایش حجم عضلات بیشتر می شود . پروتئین های حیوانی در تخم مرغ ،‌گوشت ، پنیر و شیر و پروتئین های گیاهی در غلات و حبوبات وجود دارد . مصرف روزانه ۴۵ تا ۷۲ گرم پروتئین توصیه می شود .

جدول ۶: توزیع افراد بر حسب درجات مختلف ابتلا به کم خونی به تفکیک سن و جنس

جمع		+۷۰ ساله		۶۹-۴۰ ساله		۳۹-۱۵ ساله		۱۴-۲ ساله		کم خونی
زن	مرد	زن	مرد	زن	مرد	زن	مرد	زن	مرد
۴/۸۳	۹/۸۶	۹/۸۲	۵/۷۶	۲/۸۲	۶/۸۸	۶/۸۲	۸/۸۹	۷/۸۵	۱/۸۴	درصد	ندارد
۳/۱۰	۱/۸	۱/۱۱	۳/۱۴	۰/۱۰	۸/۶	۶/۱۰	۷/۶	۹/۹	۴/۱۱	درصد	خفیف
۹/۳	۸/۲	۳/۳	۱/۵	۴/۱	۷/۲	۴/۳	۳/۲	۱/۳	۲/۳	درصد	متوسط
۴/۲	۵/۱	۷/۲	۴/۱	۷/۳	۹/۱	۵/۲	۲/۱	۲/۱	۲/۱	درصد	شدید
۰/۱۰۰	۰/۱۰۰	۰/۱۰۰	۰/۱۰۰	۰/۱۰۰	۰/۱۰۰	۰/۱۰۰	۰/۱۰۰	۰/۱۰۰	۰/۱۰۰	درصد	جمع

منبع: طرح ملی بررسی سلامت و بیماری در ایران- سال ۱۳۷۸

رشد قدی
قد انسان، ارتفاع یک انسان است. قد بسیار متغیر است، اما عموما در یک محدوده خاص قرار دارد ( منحنی بل ). بیشتر بزرگسالان، تا پیش از بیست سالگی به حداکثر قد خود می رسند. به عقیده ی بیشتر افراد ، قد بلند مشخصه ی بسیار خوبی است و پسران ما عموماً آرزو دارند بلندتر و درشت اندام تر باشند. اما بلند قد شدن به عوامل متعددی بستگی دارد. سایز بدن افراد نتیجه ای از تداخل عوامل داخلی و محیطی در طول دوران رشد است. عوامل داخلی تعیین کننده قد ، فاکتورهای ژنتیکی است که فرد از والدینش دریافت می کند و قابل تغییر نیست ، عوامل محیطی تاثیر گذار نیز عبارتند از : تغذیه ، آب و هوا ، اقلیم و بیماریها و …. مثلاً شواهد موجود نشان می دهد نزدیکی یا دوری به خط استوا در اندازه بدن افراد موثر است .اگر چه نمی توان عوامل محیطی و ژنتیکی را به راحتی جدا کرد ولی با بررسی ملل مختلف ، نژادها و سرزمینهای گوناگون این نتیجه به دست می آید که عوامل محیطی بسیار مهم اند . ضمنا افراد نیز می توانند رژیم غذایی مناسبی را انتخاب کنند تارشدی آرام و طولانی تر داشته باشند. طی تحقیقاتی مشخص شده که انسان کنونی از انسان اولیه بسیار بلند قامت تر است ؛ این نتیجه که با مقایسه ستون مهره ها در سنگواره های به دست آمده حاصل شده است . از لحاظ فیزیولوژیک، یک مادر بلند قد ، نوزادی با وزن گیری بهتر خواهد داشت زیرا فضای لگن مادر بیشتر است و جنین رشد بهتری در رحم دارد . بلند قد بودن مردان یکی از معیارهای خانم ها برای انتخاب همسر است ، مرد بلند قد ، قوی تر به نظر می رسد. در میان مواد مغذی مورد نیاز برای رشد قدی ، مصرف به اندازه پروتئین ها و املاح از اهمیت ویژه ای برخوردار است .بیشتر رشد قدی با افزایش طول استخوانهای دراز بدن صورت می گیرد بدین ترتیب که در سنین کودکی در انتهای استخوانهای دراز بدن مثل استخوان ران و ساق پا ، منطقه ای بنام اپی فیز موجود است که هنوز استخوانی نشده و از جنس غضروف است. این بخش مولد با تکثیر سلولی موجب افزایش قد استخوانها می شود و در انتهای سنین بلوغ ، این بخش استخوانی شده و در این مرحله رشد قدی فرد متوقف می شود ، لذا قد فرد بلندتر نخواهد شد. 
در بدن ، هورمونی به نام هورمون رشد موجود است که در سنین کودکی و نوجوانی تکثیر سلولی ، در این مناطق غضروفی را تحریک و موجب افزایش استخوان سازی می شود. استخوان سازی تا پایان سنین بلوغ ، ادامه دارد یعنی تا اوایل ۲۰ سالگی هنوز امکان افزایش قد وجود دارد.یکی از عوامل تاثیرگذار بر رشد قدی تغذیه است . ژاپنی ها توانسته اند با تغذیه سالم ، متوسط قد جوانانشان را افزایش دهند. در میان مواد مغذی مصرف به اندازه ی پروتئین ها و املاح بسیار اهمیت دارد. یک نوجوان باید پروتئین مورد نیازش را هر روز و به خصوص چند مرحله در طول روز دریافت کند. بهتر است پروتئین مصرفی از منابع پروتئین حیوانی باشد مثل گوشت گوسفند و گاو ، مرغ و ماهی ، تخم مرغ و شیر. در میان املاحی که برای رشد قدی لازم اند کلسیم، فسفر ، منیزیم ، روی و فلوئور از اهمیت ویژه برخوردار هستند. منابع کلسیم: لبنیات مثل شیر ، ماست ، پنیر خامه و بستنی است . فسفر و منیزیم در گوشت و دیگر منابع پروتئین و حبوبات فراوان است. فلوئور نیز در آب موجود است و آب مصرفی بایستی محتوی ppm ۱ فلوئور باشد.
تحقیقات اخیر ، اذعان می دارد که مصرف ” روی ” به مقدار کافی موجب رشد قدی مناسب خواهد شد ، در خاورمیانه و خصوصاً ایران مصرف کم روی موجب کوتاه قدی و قدرت جنسی پایین مردان جوان می شود. به علاوه با کمبود روی سطح توانایی های مغزی و ایمنی بدن پائین آمده و ابتلا به بیماریهای مسری زیاد تر رخ می دهد.
توصیه متخصصان تغذیه برای نوجوانان ، مصرف روزانه ۱۵۰ گرم گوشت ، نصف تا ۱ لیوان حبوبات پخته ، ۲ تا ۳ لیوان شیر و لبنیات دیگر به همراه سبزیجات فراوان است. نوجوانانی که در سنین رشد هستند و افزایش قد خوبی ندارند می توانند با مصرف مکمل ویتامینها و املاح ، طبق دستور و مصرف هفتگی آهن ، رشد قدی شان را بهبود بخشند. پس توصیه می شد کسانی که می خواهند قد بلند تری داشته باشند هفته ای یکبار جگر و دو بار غذای دریایی میل کنند و هر روز چند عدد ، بادام ، بادام زمینی و گردو بخورند .غذاهای دریایی مثل ماهی ، میگو ، جگر و دانه های روغنی حاوی املاح زیادی هستند و فوائد بسیاری برای نوجوانان دارند.
پس توصیه می شود کسانی که می خواهند قد بلندتری داشته باشند هفته ای ۱ مرتبه جگر و ۲ مرتبه غذای دریایی میل کنند و هر روز چند عدد بادام و بادام زمینی و گردو بخورند .
یک نکته بسیارمهم در افزایش قد ، انجام فعالیت های ورزشی است . هر چه تحرک ما بیشتر باشد گردش املاح استخوانی بیشتر خواهد بود و این مساله به رشد قدی کمک خواهد کرد. ورزشهایی مثل بسکتبال ، والیبال ، شنا ، بدمینتون و تنیس برای کمک به افزایش قد بسیار مفید اند.
در دهه ی اخیر با انجام عملی بر روی افراد کوتاه قد ، به طور مصنوعی طول استخوانهای درازشان را افزایش می دهند ، بدین ترتیب که استخوانهای پا را شکسته و محل شکستگی را به پوششی از جنس استیل متصل می کنند .

رشد وزنی
میزان افزایش وزن در دوره بلوغ به موازات افزایش قد می باشد. از سن ۱۰ تا ۱۷ سالگی دخترها بطور متوسط ۱۵ کیلوگرم افزایش وزن دارند که معادل ۴۲ درصد وزن آنها در بزرگسالی است در همین مدت پسرها به طور متوسط حدود ۲۰ کیلوگرم افزایش وزن دارند که معادل ۵۱ درصد وزن آنها در بزرگسالی است. در دوران بلوغ توده عضلانی افزایش می یابد اما در پسرها به علت طولانی بودن دوره جهش رشد افزایش توده عضلانی بیشتر از دختران است. در دختران افزایش توده چربی بیشتر از پسران است بطوری که توده چربی در پسران در دوره بلوغ در حدود ۴ تا ۱۱ درصد افزایش می یابد و در دوران بزرگسالی ثابت می ماند اما در دختران افزایش توده چربی ۱۵ تا ۲۷ درصد وزن بدن را تشکیل میدهد .

دوران بلوغ نه تنها با جهش رشد جسمی که علاوه بر آن با تغییرات خلق و خو و تحولات عاطفی و روانی همراه است . در این برنامه نوجوانان، شناخت هویت و کسب استقلال را تجربه می کنند . در این دوران توجه آنها به حفظ ظاهر و تناسب اندام بیش تر جلب می‌شود و این عوامل رفتارهای غذایی نوجوانان را به شدت تغییر می دهد . حذف بعضی از وعده‌های غذایی، مصرف تنقلات ، غذا خوردن خارج از منزل و علاقه به مصرف غذاهای غیر خانگی از ویژگی های عادات غذایی دوران نوجوانی است که متاثر از خانواده، دوستان و رسانه های جمعی می باشد.ویژگی رفتارهای غذایی نوجوانان
نامنظم بودن وعده‌های غذایی: حذف وعده غذایی و برنامه غذایی نامنظم در دوره نوجوانی، یک رفتار غذایی شایع است . به طور معمول وعده صبحانه و ناهار بیش تر از وعده شام حذف می شود و علت عمده آن برنامه‌های درسی و فعالیت‌های اجتماعی نوجوانان در طول روز است . محققی به نام Daniel در سال ۱۹۷۷ طی مطالعه‌ای نشان داد که ۵۰ درصد نوجوانان دختر و پسر صبحانه نمی‌خورند. مطالعه دیگری نشان داده است که اگر چه ۸۹ درصد نوجوانان مورد مطالعه از اهمیت مصرف صبحانه آگاه بودند اما فقط ۵۰ درصد آن ها به طور منظم صبحانه می خورند و نخوردن صبحانه با دریافت کم مواد مغذی همراه بوده است.مشکل نخوردن صبحانه در دختران بیش تر از پسران مشاهده می شود.

مصرف بی رویه تنقلات:
 بخش مهمی از رفتارهای غذایی نوجوانان مصرف بی رویه تنقلات است. این تنقلات به طور معمول کم فیبر هستند و از نظر ویتامین A، کلسیم و آهن که برای رشد ضروری است فقیرند. انتخاب صحیح تنقلات به عنوان میان وعده، می تواند در دریافت مواد مغذی مورد نیاز نوجوانان اثر مثبت داشته باشد.

غذاهای آماده و نقش رسانه ها :
استفاده از غذاهای آماده و بخصوص در نوجوانانی که وقت کافی ندارند، معمول است. غذاهای آماده که در فروشگاه‌ها و اغذیه فروشی‌ها در دست‌رس هستند، از نظر آهن، کلسیم، ویتامین B،C،A، و اسید فولیک، فقیرند. تقریباً در تمام غذاهای آماده، میزان چربی، کلسترول و سدیم بالاست و در بیش تر آن‌ها، ۵۰ درصد کالری از چربی تامین می شود.

رفتارهای تغذیه‌ای نوجوانان و ارتباط آن با وزن و ظاهر فیزیکی
پیروی از الگوهای غذایی غیر طبیعی در دوران بلوغ به علت توجه خاص نوجوانان به ظاهر فیزیکی و داشتن اندام متناسب شایع است.
مطالعه‌ای که در سال ۱۹۸۹ توسط Maloney و همکارانش در ایالات متحده آمریکا انجام یافته نشان داده است که از ۳۱۸ دختر و پسر نوجوان، ۴۵ درصد مایل بودند که لاغر شوند و ۳۷ درصد آن‌ها شروع به کاهش وزن کرده بودند. با افزایش سن نوجوانان، تمایل به کاهش وزن نیز افزایش می‌یابد. این مطالعه نشان داده است که ۷۰ درصد نوجوانان مورد مطالعه ادعا می‌کردند که در همین، زمان مادران آن‌ها رژیم غذایی برای کاهش وزن داشته‌اند. شواهد دیگر نیز پیشنهاد می کند که از اوایل دوران بلوغ، توجه به ظاهر و تناسب اندام تشدید می شود. محققین نشان داده‌اند که ۹۰ درصد نوجوانان مورد مطالعه برای حفظ تناسب اندام و زیبایی ظاهر خود تمایل به کاهش وزن داشته‌اند.

عوارض رژیم های غذایی برای کاهش وزن در دوره بلوغ
اثرات زیان بار کاهش وزن بر سلامتی ممکن است در افرادی که اضافه وزن ندارند اما دریافت کالری خود را به شدت محدود می کنند، بیش‌تر باشد. در این افراد کاهش توده عضلانی بیش‌تر از توده چربی است. رژیم غذایی که با محدود کردن وعده‌های غذایی و یا ناشتایی همراه باشد، منجر به کاهش وزن سریع می شود که به طور اساسی به علت کاهش آب بدن و توده عضلانی است.
اثرات زیان بار رژیم‌های غذایی کاهش وزن در دوره بلوغ، علاوه بر اختلال رشد، شامل کمبودهای تغذیه‌ای، اختلالات قاعدگی، ضعف، گیجی، افسردگی، تحرک پذیری، یبوست، نداشتن تمرکز حواس و اشکال در خوابیدن می باشد. تنفس بد بو، ریزش مو و خشکی پوست از عوارض رژیم‌های غذایی با محدودیت شدید کالری است. افزایش خطر ابتلا به سنگ صفرا“>کیسه صفرا نیز از عوارض جدی‌تر این گونه رژیم‌های غذایی است.
متاسفانه تاخیر رشد و تاخیر در بلوغ جنسی در اثر دریافت ناکافی غذا با کوتاه قدی غیر قابل جبران در اثر کمبود مواد مغذی به ویژه ریز مغذی‌ها گزارش شده است. ۳۹ درصد این موارد با اختلالات غذا خوردن همراه بوده است و اصلاح آن منجر به جبران رشد از دست رفته نشده است .
بنابراین دانش‌آموزان در سنین بلوغ، به ویژه دختران باید بدانند که رژیم‌های کاهش وزن در این دوره ممکن است به کوتاه ماندن قد شود و علاوه بر آن به علت بروز انواع کمبودهای تغذیه‌ای، سلامت آنان به خطر افتاده و با مشکلات متعددی که قبلاً شرح داده شده مواجه شوند.

چاقی
چاقی کودکان و نوجوانان در حال حاضر یک مشکل تغذیه‌ای رو به افزایش در کشورهای توسعه یافته به شمار می رود. بر اساس آخرین اطلاعات، حداقل ۲۷ درصد کودکان و ۲۱ درصد نوجوانان در آمریکا چاق هستند که معرف ۵۴ درصد افزایش در چاقی کودکان و ۳۹ درصد افزایش در چاقی نوجوانان امریکایی در دو دهه اخیر است و محققین به روند هشدار دهنده افزایش چاقی در کودکی و نوجوانی، تخمین می زنند که ۷۰ درصد نوجوانان چاق، بزرگ‌سالان چاق خواهند بود و حتی این خطر وجود دارد که این افراد در دوران بزرگ‌سالی دچار چاقی مفرط شوند.
بررسی کشوری سال ۱۳۷۷ در زمینه ارزیابی رشد کودکان زیر ۵ سال کشور ما نشان داده است که ۶/۴ درصد پسران و ۱/۴ درصد دختران در مناطق شهری و روستایی کشور چاق هستند. اگر چه چاقی در حال حاضر مشکل عمده کودکان کشور ما به شمار نمی رود ولی با توجه به عوارض و پیامدهای چاقی، پیش‌گیری از آن حائز اهمیت است. مدارک موجود حاکی از آن است که چاقی کودکی بیش‌تر متاثر از عوامل محیطی است و نشان دهنده آن است که خانواده و جامعه در ایجاد رفتارها و عادات صحیح غذایی درست عمل نکرده است. در مقابل چاقی نوجوانی هم به عوامل محیطی و هم به عوامل ژنتیکی بستگی دارد. چاقی در دوران نوجوانی اغلب اوقات به چاقی بزرگ‌سالی می‌انجامد، که با افزایش خطر ابتلا به دیابت، بیماری‌های قلبی‌ ـ ‌عروقی و افزایش فشار خون همراه است .
گزارش برنامه‌ بسیج ملی آموزش کلسترول در امریکا در سال ۱۹۷۶ حاکی از آن است که کودکان چاق بیش تر در معرض خطر مشکلات بهداشتی شامل کاهش توانمندی جسمی ( به علت مشکلات ارتوپدی و ریوی، مقاومت به انسولین و افزایش فشار خون) هستند. چاقی در کودکان ارتباط مستقیم با افزایش کلسترول LDL، VLDL و ارتباط معکوس با کلسترول HDL دارد. علاوه بر این بلوغ زودرس در کودکان چاق وجود دارد و به همین علت دوران رشد استخوان‌های طولی در آن‌ها کوتاه‌تر است که منجر به کوتاهی قد خواهد شد. برای پیش‌گیری از چاقی نوجوانی، انجمن قلب آمریکا توصیه‌های زیر را ارائه کرده است . این نکات به والدین و دانش‌آموزان باید آموزش داده شود.
۱ ـ برنامه غذایی خود را طوری تنظیم کنند که کالری حاصل از چربی بیش از ۳۰ درصد نباشد .
۲ ـ برنامه غذایی خود را تعدیل کنند اما چون در دوران رشد هستند مصرف چربی را نباید حذف کنند.
۳ ـ به جای تنقلات پر چربی، از میان وعده‌های سالم مثل میوه‌ها و سبزی‌ها استفاده کنند.
۴ ـ فعالیت بدنی خود را با ورزش‌هایی مثل پیاده‌روی و دوچرخه سواری افزایش دهند.
۵ ـ غذا نباید به عنوان پاداش و جایزه به کودکان داده شود .
۶ ـ هر روز بر اساس یک برنامه منظم ورزش کنند.
۷ ـ وقت ورزش را نسبت به کارهای دیگر در اولویت قرار دهند و برنامه ورزشی خود را برای انجام کارهای دیگر تعطیل نکنند. والدین باید خودشان الگوی مناسب برای دریافت غذای روزانه و فعالیت های ورزشی باشند. علاوه بر این، والدین باید از تناسب اندام تصوری واقع بینانه داشته باشند، هم‌چنین انتظاری منطقی از فرم بدن کودک و نوجوانان با توجه به وضعیت بدنی خود، اقوام و سابقه فامیلی داشته باشند، اضافه وزن در هنگام رشد، امری طبیعی است و فقط زمانی که اضافه وزن زیاد و غیر طبیعی است، باید کنترل شود.
 

انواع ویتامین ها و املاح مورد نیاز بدن که در دوران بلوغ به دلیل تسریع در رشد ، نیاز بدن به آنها افزایش می یابد ، با مصرف سبزی ها و میوه ها ، انواع گوشت ، حبوبات ،‌ لبنیات و غلات ( نان و برنج و … ) تأمین می شوند .

ویتامین A:
ویتامین آ برای رشد و نمو بدن ، سلامت پوست و حفط قدرت بینایی ضروری است . این ویتامین در جگر ، قلوه ، زرده تخم مرغ ، شیر و انواع سبزی های دارای برگ سبز مثل اسفناج و سبزی های زرد و نارنجی مثل هویج و برگهای سبز تر ( خارجی ) کاهو یافت می شود .

ویتامین D :
ویتامین د برای رشد و نمو استخوانها لازم است . این ویتامین در روغن ماهی ، جگر ، زرده تخم مرغ ، پنیر و ماست به مقدار زیاد وجود دارد . در ضمن تابش مستقیم آفتاب بر روی پوست سبب تولید مقدار زیادی ویتامین د در بدن می شود .ویتامین D را کالسفیرول گویند که از ویتامینهای محلول در چربی است و از راههای مختلفی به بدن می رسد. اصلی ترین راه تأمین ویتامین D برخورد نور ماوراء بنفش آفتاب و تغییرات پیش سازهای زیر پوستی است. این ویتامین از راه مواد غذایی حیوانی نیز تامین می شود ، در گیاهان نیز پیش سازهای تولید کننده ویتامین D موجود است . جذب این ویتامین بوسیله چربی ها صورت می گیرد و در خون توسط عامل حمل کننده ویتامین D منتقل می شود ، از اینرو کسانیکه مبتلا به بیماریهای هضمی و جذبی چربی هستند باید به میزان دریافت ویتامین D و عوارض کمبود آن توجه بیشتری بنمایند. نقش اصلی ویتامین D ، حفظ تعادل کلسیم و فسفر است.این ویتامین در تمایز سلولی تاثیر دارد.رشد استخوانی ، استحکام استخوانها و دندانها ، سلامت استخوان در دوران کهنسالی و عدم ابتلا به استئوپروز یا پوکی استخوان همه به دلیل تاثیر ویتامین D در حفظ تعادل کلسیم و فسفر است. ویتامین D از یک سو موجب افزایش جذب کلسیم و فسفر از روده ها ، کاهش دفع از کلیه ها و کنترل متابولیسم در استخوان می شود و از سوی دیگر این ویتامین در رشد سلولهای استخوانی نیز مؤثر است . تاثیر آن در رشد سلولها ، به دلیل عمل آن در ترجمه ژنهای هسته سلول می باشد .

ویتامین B۱ :

تیامین یا ویتامین B۱ پیروفسفات کوانزیم کربوکسیلاز است که در دکربکسیلاسیون و اکسیداسیون اسید پیروویک دخالت دارند. از این رو انساجی که منحصراً انرژی خود را از مواد قندی کسب می کنند نسبت به کمبود تیامین حساس بوده و با کاهش مقدار آن، عمل آنها مختل می گردد.اولین ویتامینی که از ا گروه ویتامینهای B کشف شده است . این ویتامین تأثیرات بسیار مهمی در سوختن قندها دربدن و عملکرد اعصاب دارد . ویتامین B۱ از راه روده جذب خون می شود ، تغییراتی بر روی آن صورت می گیرد و آماده استفاده بافتها می گردد . یکی از موادی که در جذب آن اختلال ایجاد می کند ، الکل است که مصرف زیاد آن موجب کمبود ویتامین B۱ می شود . این ویتامین در بدن ذخیره نمی شود ، از اینرو باید توجه کنیم تا با مصرف درست از کمبود آن جلوگیری نماییم . عملکرد آن در اندامها ، فعال کردن آنزیم های لازم برای سوختن قند در بدن است ، اگر نام چرخه کربس را شنیده باشید ، این ویتامین نقش اساسی در ادامه عملکرد چرخه دارد . نقش مهم دیگر آن در اعصاب است ، ما برای انجام هر حرکت و یا درک احساس از محیط نیاز داریم پیامهای عصبی از مغز به اعصاب بدن و بالعکس منتقل شوند ، ویتامین B۱ در انتقال پیامهای عصبی نقش مهمی دارد . در صورتیکه مصرف این ویتامین کمتر از حد مورد نیاز بدن باشد در ابتدا فرد بی اشتها می شود و وزنش کاهش می یابد . کمبود شدید ویتامین B۱ سبب ابتلای فرد به بیماری بری بری می شود که حالت وخیم آن به مرگ فرد می انجامد. به دلیل نقش ویتامین B۱ در سوخت قند و تولید انرژی ، هنگام کمبود آن فرد ناتوان شده و گاهی اِدم یا ورم اندامها در فرد به وجود می آید و به دلیل نقش ویتامین B۱ در اعصاب در صورت کمبود آن ، اعصاب تحلیل می روند خصوصاً اعصاب پا، گز گز کردن پاها که شکایت بسیاری از افراد است می تواند ناشی از کمبود ویتامین B۱ باشد . این بیماری در کودکانی که در مرحله از شیر گیری هستند و مادرانشان اهمیت زیادی به غذای تکمیلی آنها نمی دهند نیز عارض می شود .
شما برای شکستن کربوهیدرات های بدنتان نیاز روزانه به این ویتامین دارید. انرژی آزاد شده از این سوخت و ساز صرف فعالیتهای تنفسی و حرکتی بدن میشود. تیامین برای متابولیسم نهائی کربوهیدرات ها ضرورت داشته و هضم و جذب مواد گلوسیدی بستگی به وجود آن دارد. باتوجه به این که متابولیسم کربوهیدرات های انرژی لازم برای دستگاه عصبی مرکزی را تامین می کند، بنابراین با کاهش مقدار تیامین دستگاه اعصاب مرکزی نمی تواند از گلوکز استفاده کند.تیامین محلول در آب بوده ونیاز بدن به آن روزانه ۲/۱ تا ۵/۱ میلی گرم می باشد.
خانم های حامله روزانه ۵/۱میلی گرم و زنان شیرده ۶/۱میلی گرم از این ویتامین در روز استفاده کنند. قبل از دادن مکمل ویتامین B۱ به بچه ها با پزشک مشورت کنید. در صورتی که خانم حامله بخواهد از این ویتامین استفاده کند نیز باید قبل از مصرف با پزشک مشورت کند.
از ویتامین B۱ برای زایمان بدون درد هم استفاده میشود. این ویتامین در اثر حرارت از بین میرود و برای استفاده از آن باید از میوه ها و سبزیجات خام استفاده کرد. مصرف زیاد الکل ذخائر ویتامین B۱ بدن را کاهش می دهد.
تحقیقات اخیر نشان می دهد که ویتامین B۱ در درمان نارسایی احتقانی قلب مؤثر است. ویتامین B۱ همچنین در شیمی درمانی سرطان نقش منفی بازی می کند. تحقیقات نشان می دهد که مصرف زیاد این ویتامین در طی شیمی درمانی باعث رشد سریع تومورمیشود.

منابع ویتامین B۱

تیامین به مقدار فراوان در جوانه گندم ، نان ، نخود ، لوبیا ، چاودار، برنج کامل، اسفناج ، کلم، هویج و بسیاری از سبزیها ، گردو ، بادام ، فندق ، انجیر ، جگر ، تخم مرغ ، شیر ، پنیر، و ماست در مخمر آبجو، پسته خام ،حبوبات ،سیرابی،شیردان و گوشت، دانه های گل آفتابگردان، سویا فراوان وجود دارد. افراط در خوردن مواد قندی سبب کمبود این ویتامین میشود، همچنین پوشیدن لباسهای نایلونی و پلاستیکی باعث نابودی آن میگردد.سبوس منبع غنی ویتامین B۱ است و با گرفتن پوست غلات برای تهیه آرد سفید قسمت اعظم ,ویتامین B۱ از دست می رود . از اینرو توصیه می شود از نانهای سبوس دار مثل سنگک ، بربری و بیسکویت هایی که با آرد سبوس دار تهیه می شود استفاده کنید . اگر از جگر غذایی تهیه می کنید ، بهتر است آنرا قبل از پخت در فریزر قرار ندهید و برای پخت از حرارت بالا استفاده نکنید . بهتراست بدانید ، مصرف ماءالشعیر و یا جوانه گندم نیزمیزان زیادی ویتامین B۱ به بدن ما می رساند .

ویتامین C :

ویتامین ث مقاومت بدن را در برابر بیماری بالا می برد . در بهبودی زخم و سلامت لثه نقش دارد . به علاوه باعث می شود بدن آهن بیشتری جذب کند . این ویتامین در غذاهایی از قبیل جگر ، زرده تخم مرغ ، شیر ، ماهی ، مرغ ، گوشت قرمز ،‌غلات مخصوص و غلات سبوس دار ( غلاتی که پوسته آن گرفته نشده باشد ) یافت می شود .علاوه بر پروتئین ویتامین هایی که ذکر شد بدن به تعدادی از عناصر نیاز دارد که هر کدام از آنها وظیفه خاصی به عهده دارند .
 
روی :
یکی از این عنصر ها « روی » است . نیاز بدن به « روی » در دوران بلوغ افزایش پیدا می کند . این ماده در ساختن پروتئین دخالت دارد . « روی » در غذاهایی مثل جگر ، شیر ، غذاهای دریایی ( مثل ماهی ) ، حبوبات و گندم وجود دارد .

ید :
ید یکی از مواد مورد نیاز بدن است . ید برای رشد و نمو طبیعی بدن ، سوخت و ساز مواد غذایی و تولید انرژی بسیار لازم است . سلولهای عصبی و مغز نیز نیاز زیادی به آن دارند . این ماده در غذاهای دریایی ،‌لبنیات و تخم مرغ وجود دارد . در غلات ، حبوبات ، میوه ها و سبزیها ،‌ید به میزان کم یافت می شود . البته مقدار آن به مقدار ید خاک بستگی دارد . یکی از مشکلات و بیماریهایی که در اثر کمبود ید به وجود می آید « گواتر » نام دارد . به دلیل کمبود ید در آب و خاک کشور ما ، در حال حاضر اکثر نمکهایی که تولید می شود یددار هستند . بنابراین خانواده ها باید حتماً از نمک یددار استفاده کنند .
 
کلسیم :
به دلیل تسریع در رشد استخوانها ، نیاز به کلسیم در سن بلوغ بیشتر است . بنابراین نوجوانان باید از منابع غذایی حاوی کلسیم مثل شیر ، ماست و کشک به میزان فراوان استفاده کنند .

آهن :
یکی از شایعترین انواع کم خونی ،‌ کم خونی از نوع فقر آهن است . یعنی اگر آهن به اندازه کافی به بدن نرسد فرد دچار کم خونی می شود . زیرا وجود آهن برای خون سازی لازم است . البته نیاز بدن به آهن در دوران بلوغ بیشتر می شود . اما دختران به دلیل قاعدگی ماهانه ، مقداری از آهن بدنشان را از طریق خونریزی از دست می دهند . به همین دلیل خوردن غذاهای حاوی آهن بخصوص برای دختران توصیه می شود .
این ماده در غذاهایی از قبیل گوشت ، جگر ، ماهی و زرده تخم مرغ وجود دارد .
خوردن چای طی ۱ تا ۲ ساعت قبل و بعد از غذا از جذب آهن جلوگیری می کند . ولی استفاده از مواد دارای ویتامین ث یا میوه های ترش ، مثل مرکبات ، به جذب آهن کمک می کند.